İLGİLİ
KİŞİ (KİŞİSEL VERİ SAHİBİ)
KİŞİSEL
VERİLERİN KORUNMASINA İLİŞKİN BAŞVURU FORMU
6698 sayılı
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan
haklarınız kapsamında yer alan aşağıdaki taleplerinize ilişkin tarafımıza işbu Formda
açıklanan yöntem ve usullerde başvuru gerçekleştirebilirsiniz.
Söz konusu
haklarınızı aşağıdaki yöntem ve şekiller ile kullanabilirsiniz.
|
YÖNTEM/USUL |
ADRES |
AÇIKLAMA
|
Yazılı
Başvuru |
Islak
İmzalı olarak şahsen yahut Noter Kanalı ile yapılabilecektir |
Dr. ŞEHRİYAR NAZARI “Meşrutiyet
Mah. Vali Konağı Cad. No: 121 -123 Ic Kapı No: 4 Şişli/ İstanbul” |
İşbu
formda yer alan ilgili bilgi ve belgeler belirtilerek gereği yerine
getirilecek ve başvuru formu zarfı/tebligatı üzerine “KVKK İlgili Kişi
Başvurusu” yazılacaktır. |
Kayıtlı
Elektronik Posta (KEP) İle Başvuru |
Kayıtlı
elektronik posta
(KEP) adresi ile yapılabilecektir |
|
KEP
iletisi içeriğinde işbu formda yer alan ilgili bilgi ve belgeler belirtilerek
gereği yerine getirilecek ve konu kısmına “KVKK İlgili Kişi Başvurusu”
yazılacaktır. |
Elektronik
Posta (e-mail) İle Başvuru |
Mobil
imza/e-imza içerecek şekilde oluşturulan e-mail ile yapılabilecektir. |
E-mail
ileti içeriğinde işbu formda yer alan ilgili bilgi ve belgeler belirtilerek
gereği yerine getirilecek ve konu kısmına “KVKK İlgili Kişi Başvurusu”
yazılacaktır. |
Tarafımıza işbu
formda belirtilen usul ve esaslara uygun başvuruda bulunmanız halinde; talepleriniz,
niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak
sonuçlandırır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kişisel
Verileri Koruma Kurulunca belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilecektir.
Yanıtlarımız
yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır. Bu nedenle lütfen
tarafınıza ulaşmamızı istediğiniz kanalı ve ilgili bilgileri aşağıdaki şekilde
belirtiniz.
İsim |
|
||
Soy
isim |
|
||
T.C
Kimlik Numarası |
|
||
Telefon |
|
||
Adres |
|
||
KEP Adresi E-posta |
|
||
Cevabın aşağıda
belirttiğim yöntemle tarafıma gönderilmesini talep ediyorum (Lütfen birini
seçiniz) |
|||
KEP |
E-Posta |
Adres (Kargo) |
|
|
|
|
|
Başvurunuzu
değerlendirebilmek adına lütfen şirketimiz ile olan ilişiğinizi aşağıdaki
bilgileri yanıtlayarak belirtiniz.
İlişik
sebebi
|
o Hasta/Danışan/Hasta Yakını o Ziyaretçi o Stajyer o Tedarikçi Yetkilisi/Çalışanı o Çalışan/çalışan adayı o Eski Çalışan o İş Başvurusu/CV Gönderimi Yapan o Diğer …………………… |
Açıklama (ilişkinin
kaynağı, iletişimde olduğunuz birim, tarih, ilişiğin süresi, sözleşme vb.
bilgiler)
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
Tarafımıza
yapacağınız başvuruyu değerlendirebilmek adına lütfen işbu formun ilk kısımda
belirtilen ve 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11
kapsamında bulunan haklarınız kapsamındaki talebinizi detaylı olarak
belirtiniz.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
|
AYDINLATMA METNİ
İşbu başvuru
formu, başvurunuzun değerlendirilerek neticelendirilmesi için Kliniğimiz ile
olan ilişkinizi tespit etmek başvurunuzda yer alan talepleri yanıtlamak, ilgili
kişi olarak kişisel verilerinizi tespit etmek ve ilgili başvurunuza doğru ve
kanuni süresinde cevap verebilmek için tanzim edilmiştir. Kliniğimizin, başvuru
kapsamında kimlik ve yetki tespiti için ve başvurunun değerlendirilmesi için ek
bilgi ve belge talep etme hakkını saklıdır. Başvurunuz kapsamında ilettiğiniz
taleplerinize ilişkin bilgi ve belgelerin yetkili kişi tarafından iletilmesi ve
doğru ve güncel olması gereklidir. Yetkisiz bir başvuru yapılması halinde ve
bilgilerin doğru ve güncel olmadığının tespiti halinde Şirketimiz, sorumluluk
almayacaktır ve bu durumda Kliniğimizin başvuruyu reddetme hakkı saklıdır. İşbu
formda belirtilen ve tarafımıza iletilen bilgi ve belgeler Kanun’un 13’üncü
maddesi uyarınca yapılan başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması ve
neticelendirilmesi amaçlarıyla sınırlı olarak Kliniğimiz tarafından
işlenecektir. İşbu form ve başvuru
kapsamında elde edilen bilgiler yazılı, sözlü olarak ve elektronik ortamda
yahut fiziki ortamda toplanabilecektir. İşbu kapsamda yürütülen inceleme
doğrultusunda ilgili bilgiler söz konusu başvurunun neticelendirilmesi için
avukatlık ofisi gibi hizmet alınan üçüncü kişi ve şirketler ile
paylaşılabilecektir. 6698 sayılı Kanun 11. Maddede yer alan haklarınızı işbu
formda belirtilen usul ve koşullarda kullanabilirsiniz.
Veri Sorumlusu: Dr. ŞEHRİYAR NAZARI
Başvuru
Sahibi İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :